内視鏡による企業健診・人間ドックのお申込

新日本橋石井クリニックでは皆様方の健康管理のお役に立てるように「人間ドック」を行っております。
企業様向けの健康診断(定期健診)も承っております。従業員の雇い入れ時や日々の健康状態の把握にご活用下さい。

FAXや直接来院して申込をされる方へ

下記の申込書をダウンロードをして印刷し、必要事項をご記入のうえ送信をして下さい。

人間ドック申込書

TEL:0120-104-793

直接来院される方は必要事項をご記入のうえご持参ください。

メールでのお申込みはこちら

スムーズにご利用いただけるよう、インターネットでのご予約をおすすめしております。

・半角カタカナでのご入力はお控え下さい。
は必須入力項目です。

■下記をご入力の上、「確認画面へ」ボタンをクリックしてください。

会社名
お名前
フリガナ  (全角カタカナ)
性別
生年月日
ご住所  (半角)

※集合住宅などの場合、建物名・部屋番号もご入力ください
電話番号 - -  (半角)
メールアドレス  (半角)
携帯電話メール以外のアドレスをご入力ください。
お問合わせ項目
加入健康保険組合
保険記号
保険番号
被保険者との関係
申込種別
組合補助
受診希望日 ※お申込の2週間先以降
第1希望日
第2希望日
追加検査 ※複数選択可
案内送付先  (半角)

※集合住宅などの場合、建物名・部屋番号もご入力ください
結果送付先  (半角)

※集合住宅などの場合、建物名・部屋番号もご入力ください
請求先  (半角)

※集合住宅などの場合、建物名・部屋番号もご入力ください
精算方法

当クリニックは「働く人が、いつも健康であること」を願って内視鏡による企業健診、人間ドックを行っております。

ご入力頂きました個人情報(氏名、電話番号、メールアドレス等)につきましては、お問合わせの対応のために使用させていただきます。
その他、個人情報の取り扱いに関しましては、当クリニックのプライバシーポリシーをご覧ください。

ページ先頭に戻る

TEL:0120-104-793人間ドックのご相談・お申込みはこちら