治験モニター登録フォーム

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加入健康保険組合名

アンケート

モニター登録をされる方は必ず下記のアンケートに回答して下さい。
モニター情報が不足している場合は、モニターの資格を得られない場合があります。

1.糖尿病と診断されたことがありますか?
「はい」の方 ⇒ いつ頃ですか?(  歳ごろ )
「はい」の方 ⇒ 治療中ですか?
2.血糖値が高いと言われたことがありますか?(糖尿病の可能性があります)
「はい」の方 ⇒ いつ頃ですか?(  歳ごろ )
「はい」の方 ⇒ 治療中ですか?
3.血圧が高いと言われたことがありますか?(高血圧症の可能性があります)
「はい」の方 ⇒ いつ頃ですか?(  歳ごろ )
「はい」の方 ⇒ 治療中ですか?
4.コレステロール(悪玉)が高いと言われたことがありますか?(高脂血症の可能性があります)
「はい」の方 ⇒ いつ頃ですか?(  歳ごろ )
「はい」の方 ⇒ 治療中ですか?
5.中性脂肪(TG)が高いと言われたことがありますか?(高脂血症の可能性があります)
「はい」の方 ⇒ いつ頃ですか?(  歳ごろ )
「はい」の方 ⇒ 治療中ですか?
6.尿酸値が高いと言われたことがありますか?(痛風、高尿酸血症の可能性があります)
「はい」の方 ⇒ いつ頃ですか?(  歳ごろ )
「はい」の方 ⇒ 治療中ですか?
7.骨密度が低いと言われたことがありますか?(骨粗しょう症の可能性があります)
「はい」の方 ⇒ いつ頃ですか?(  歳ごろ )
「はい」の方 ⇒ 治療中ですか?
8.胸焼け(ムカムカする、込み上げてくる等の胸食道部違和感)がありますか?
(逆流性食道炎の可能性があります)
「はい」の方 ⇒ いつ頃ですか?(  ごろ )
「はい」の方 ⇒ 治療中ですか?
9.排便障害(便が硬い、排便量が少ない等)がありますか?(慢性便秘の可能性があります)
「はい」の方 ⇒ いつ頃ですか?(  歳ごろ )
「はい」の方 ⇒ 治療中ですか?

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